| 索引号： | 11330600002577014T/2022-229213 | 公开方式： | 主动公开 |
| 发布机构： | 市政府办公室（研究室、机关事务局） | 公开日期： | 2022-07-13 |
| 主题分类： | 医药管理,医保 | 发文字号： | 绍政办发〔2022〕15号 |
| 有效性： | 有效 |
为深入贯彻《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，进一步全面提升我市医疗保障基金（以下简称“医保基金”）监管能力和水平，维护医保基金安全，经市政府同意，现就有关要求通知如下：
一、加强组织领导，明确监管责任
不断完善医保基金监管工作领导体制和工作机制，充分发挥医疗保障部门、定点医药机构党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用。全面落实医保基金监管属地政府责任，确保医保基金平稳安全运行。
二、推进部门协同，健全监管体系
构建医保日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管、“枫桥式”监管和自律监管为主的“六位一体”医保基金监管体系。落实各部门监管职责，强化部门协同，推进部门间信息共享和互联互通，形成监管合力。
三、落实保障措施，强化监管问责
属地政府要加大对医保基金监管人、财、物的保障支持力度，建立医保基金监管工作考核和常态化约谈问责机制。加强医保监督执法队伍建设，不断提高行政执法队伍专业化水平和执法能力，确保统筹区内不发生区域性、系统性欺诈骗保重大案件。
四、加大宣传引导，营造良好氛围
加大依法依规合理使用医保基金的宣传力度，大力宣传加强医保基金监管的重要意义。强化舆论引导，广泛宣传典型案例，不断增强定点医药机构和参保人的法治意识，努力营造医保基金监管良好氛围。
附件：365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载医疗保障基金监管制度建设重点任务工作清单
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2022年7月13日
附件
365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载医疗保障基金监管制度建设重点任务工作清单
项目 | 主要内容 | 具体任务 | 责任单位 |
一、明确监管责任主体 | （一）加强组织领导 | 1．公立定点医药机构全面落实医保基金监管主体责任。建立医院领导班子承担医保基金规范使用的主体责任，主要领导承担第一责任，其他领导在职责范围内承担相应责任的基金监管责任体系。领导班子召开研究基金监管工作例会每季度不少于1次。 | ▲市卫生健康委、市医保局，各区、县（市） （以下均需各区、县〔市〕落实，不再逐项列出;▲为牵头单位） |
（二）加强政府监管 | 2．落实属地政府部门管理责任。建立医保基金监管工作领导小组，召开研究医保基金监管工作例会每年不少于1次。综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规对欺诈骗保单位和个人从严从重处理。 | ▲市医保局，市委宣传部、市发改委、市公安局、市司法局、市财政局、市人力社保局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市大数据局、市税务局等 | |
（三）加强自律管理 | 3．定点医药机构建立医保基金内部管理、风险防控、自查自纠、责任追究等相关制度体系。建立科学规范的培训机制，有计划、有步骤、分层次地开展医保政策培训，员工培训每年不少于4次。 | ▲市卫生健康委、市市场监管局、市医保局 | |
二、健全监管制度体系 | （一）日常监管 | 4．开展多形式监督检查。落实日常稽核检查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查和专家审查等多种检查方式，定点医药机构监督检查覆盖率100%。 | ▲市医保局，市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等 |
（二）智慧监管 | 5．开展医保智慧监管。利用全省医保基金智慧监管平台，运用大数据、人工智能等技术，结合视频影像、生物特征识别等方式，实现医保基金智慧监管。定点药店安装符合医保协议规定的设施装备。 | 市医保局 | |
（三）联合监管 | 6．医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。 | 市医保局 | |
7．发改部门负责将医保部门按照规定格式上报的医保信用评价结果归集至365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载公共信用信息平台。 | 市发改委 | ||
8．公安部门负责落实《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求，做好欺诈骗保案件的打击工作。 | 市公安局 | ||
9．卫生健康部门负责定点医疗机构行业监管，加大整治和规范医疗乱象工作力度。对欺诈骗保行为负有直接责任的医护人员，依法依规严肃处理。将所查处的定点医疗机构过度诊疗、科室外包、无资质行医等违法违规信息每月定期通报医保部门。 | 市卫生健康委 | ||
10．市场监管部门负责将所查处的定点医药机构虚假宣传、价格违法以及出现假药、劣药等违法信息每月定期通报医保部门。 | 市市场监管局 | ||
11．税务部门负责将所查处的定点医药机构虚假发票、偷税漏税等违法违规信息每月定期通报医保部门。 | 市税务局 | ||
12．审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责等。 | 市审计局 | ||
（四）信用监管 | 13．建立定点医药机构、医保医师等信用主体的医保信用管理制度。 | ▲市医保局，市卫生健康委 | |
（五）“枫桥式”监管 | 14．建立医保社会监督员队伍。全力打造“枫桥式”医保基金监管群防群治新模式，结合“枫桥经验”组建群众监督员队伍，监督员和定点医药机构的人员配置比例不低于1：4，实行网格化管理。 | 市医保局 | |
15．设立欺诈骗保举报专线，畅通举报渠道。 | 市医保局 | ||
16．设立举报欺诈骗保奖励资金。对查证属实的欺诈骗保行为，依照《365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）》，给予最高10万元奖励。 | ▲市医保局，市财政局 | ||
17．实施信息公开。医保经办机构定期向社会公开医保基金收支、结余等情况，卫生健康部门负责公开定点医疗机构医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。 | ▲市医保局，市卫生健康委 | ||
（六）自律监管 | 18．出台医共体医保行业评价体系指标和管理制度。 | ▲市医保局，市卫生健康委 | |
19．落实定点医疗机构每100床配置1名专（兼）职医保管理人员的要求。组织医药卫生行业学会（协会）开展医保政策法规培训，每年不少于2次。 | 市卫生健康委 | ||
三、落实监管保障措施 | （一）强化监管法治保障 | 20．开展学法用法培训。定期组织开展《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等学习培训。 | 市医保局 |
21．落实行政执法“三项制度”。严格执行医疗保障领域行政执法公示制度、全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度。 | ▲市医保局，市司法局 | ||
22．完善动态管理。履行医保定点医药机构协议管理办法，强化协议条款及指标约束作用，定期公示取消资格的定点医药机构名单。公示次数每年不少于1次。 | 市医保局 | ||
（二）强化监管资金保障 | 23．落实经费保障。根据工作需要保障加强医保基金监管所需的执法装备、第三方大数据服务项目等必要监管经费。 | 市财政局 | |
（三）强化惩处机制保障 | 24．建立打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。落实案件线索共享和执法信息互通，依法依规做好案件移送、受理、反馈，确保案件查处及时有力。 | ▲市医保局，市公安局、市司法局 |