各区、县（市）医疗保障局（分局）、卫生健康局、财政局、人力资源和社会保障局、市场监管局，市级有关单位：

现将《365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

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2019年8月19 日

365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）、中共365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载委办公室、365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载政府办公室《365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》(绍市委办发〔2019〕4号)精神，根据浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，结合我市实际，特制定本实施细则。

一、总体要求

（一）基本原则

——保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。

——健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进我市县域医共体（以下简称医共体）管理创新。

——因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合我市实际的医保支付方式。

——统筹推进。将医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（二）主要目标

1.全面实现“控基金”和“提质量”双目标。除医保政策变动、疾病爆发等客观因素导致医疗费用增加等情况外，全市医保基金支出年增速不超过10%。到2022年，全市基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。

2.全面启动医保支付方式改革。2019年，全市全面实施总额预算管理。启动按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）点数法付费前期准备工作，做好专业服务的全市统一招投标工作，开展全市医疗机构住院病案的收集统计、分析归纳、标准化录入工作。积极配合省级制定DRGs标准。

3.全面实施医保支付方式改革。2020年，对全市医共体的住院医疗服务，主要实施按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；积极探索符合中医药服务特点的支付方式。

4.全面建成医保支付体系。到2021年，全市医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效，全市建成科学、合理、有效的医保支付体系。

二、重点任务

（一）全面推行总额预算管理

1.合理编制预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由各区、县（市）医保行政部门会同当地财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体、其他公立医药机构和社会办医药机构，通过谈判方式，确定下一年度本地区的医保基金预算总额。

2.科学分配额度。根据确定的医保基金支出预算总额，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，实施DRGs点数法付费的，以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医疗机构；对在改革过渡期内，尚未实施DRGs点数法付费的地区，可分配为医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区内医共体的门诊医保基金预算额度，按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定；统筹区医共体外其他医药机构的门诊医保基金预算额度，各地可结合当地实际确定。规定病种费用可包括在门诊医保基金预算总额内，也可单列。

3.强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例，由各区、县（市）结合当地实际确定并动态调整。

4.优化决算管理。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因医保政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额应给予合理调整。

5.明确工作程序。三区（越城区、柯桥区、上虞区）的总额预算管理方案和决算结果需报送市医疗保障局，由市医疗保障局会同市财政局、市卫健委研究，审核同意后实施。其他县（市）的总额预算管理方案和决算结果报市医疗保障局备案。

（二）实施总额预算管理下的多元复合式医保支付改革

6.全面推行DRGs点数法付费。

全市医共体的住院医疗服务，实施DRGs点数法付费。DRGs点数法付费方式是医保部门与医共体的基金结算办法，参保人员的医保待遇仍按照医疗保险政策规定执行。

（1）执行DRGs标准。严格执行上级部门统一颁布的DRGs标准和DRGs点数付费办法，作为全市医保支付和绩效管理的依据。

（2）统一疾病分组方案。在全省统一制定的DRGs标准基础上，采用符合标准的DRGs分组技术，通过对全市医疗机构住院医疗服务近年来住院病案数据的分析、测算，全市形成符合实际的统一疾病分组方案。

（3）统一计算DRGs点数。以全市医疗机构治疗产生的全部住院费用为依据，全市统一计算入组疾病的病组基准点数、各病组点数。

（4）确定DRGs点值。各区、县（市）按本区域内实际结算医疗服务总点数和年度预算总额，开展月度（年度）点值计算，确定每点的实际价值。以各医疗机构的月度（年度）服务总点值为支付依据，进行月度拨付和年终清算工作。

（5）动态调整相关参数。疾病分组、病组基准点数及差异系数的确定，原则上采用上一医保年度实际住院病案数据，每年可根据实际实施情况予以调整。

（6）建立分析和审查机制。全市定期对本地疾病谱 、医疗机构诊疗行为、医疗服务量变化、参保人疾病经济负担等因素进行分析。定期对病案分组结果正确性和合理性进行筛查,对费用异常病案进行审查。

（7）加强住院病案规范化建设。规范全市医疗机构的病案首页、疾病诊断分类编码、手术操作编码、医学名词术语及医学数据字典等临床病历信息和医保收费信息，完善有关信息支撑系统。

（8）统一确定专业服务。坚持公平、公正、公开原则，通过全市统一的公开招标，确定按DRGs点数法付费的第三方服务单位，服务费用由市财政承担。

7.积极探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费工作。优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体或基层医疗机构；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地或居住地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

8.积极探索长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费工作。各区、县（市）可根据当地实际，选取若干定点医疗机构，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，考核评估平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数并相应付费。

（三）建立健全协同配套机制

9.支持促进分级诊疗。各区、县（市）严格按我市医保政策规定执行统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）的报销比例、转院自理比例。同一医保年度内，参保人员在医共体内基层医疗机构首诊、在次日24时前转入医共体内其他医疗机构住院的，在医共体内双向转诊的住院参保人员，起付标准按一次计算。从低级别医疗机构转往高级别医疗机构时，起付标准按高级别医疗机构计算。从高级别医疗机构转往低级别医疗机构时，起付标准不再另行计算。住院期间跨医保年度的，起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。

10.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过规范诊疗等行为，降低药品、医用耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系，进一步优化医院收支结构。

11.强化医疗服务行为监管。加强医共体医保服务协议

管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加大对医共体医保基金违法行为的查处，综合运用智能监控、突击检查、专项检查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。

12.提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至医共体，提升经办服务便民化水平。按照《浙江省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（浙人社发〔2018〕104号）规定，做好医保定点公立医院周转金预付工作。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据反馈、年中重点约谈、全程跟踪分析”程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高医共体的医保队伍能力水平。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各区、县（市）要高度重视医共体支付方式改革工作，统一思想、提高认识、加强领导，加强组织协调，研究解决相关问题。相关部门要根据各自职能排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。成立365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载DRGs付费改革工作组（详见附件），各区、县（市）要同时成立改革工作组，具体负责医保支付方式改革的实施指导、统筹协调，督促改革任务按时、有序、高效推进。在2019年年底前，各区、县（市）要制定贯彻医保支付方式改革的相关文件。

（二）明确责任分工。医保部门要牵头组织实施医保支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医保支付方式改革推进工作。卫生健康部门要做好辖区内医疗机构全部住院病案首页的规范化管理工作，加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定完善基层医疗机构首诊疾病种类指导目录、县级以上医疗机构下转疾病种类指导目录和转外就医疾病种类指导目录，实行按需转诊、分类转诊。财政部门要做好医保支付方式改革所需经费的保障工作。人力社保部门要根据改革绩效，建立完善并组织实施适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务的评价工作；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促药品企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责做好住院病案首页规范和填报工作，完善医保绩效考核及分配制度等配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）严格监督检查。各区、县（市）医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时总结推广经验，对督查中发现的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

（四）强化宣传培训。各区、县（市）医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

四、其他

市级公立医院和其他非医共体医药机构参照本细则执行。

附件：365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载DRGs付费改革工作组名单

附件：

365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载DRGs付费改革工作组名单

组  长：裘凯音  市医疗保障局局长

副组长：王  佳  市医疗保障局副局长 

凌秀凤  市卫生健康委副主任

王霞辉  市财政局总会计师

俞有灿  市人力社保局调研员

黄立枫  市市场监管局党委副书记、副局长

成  员：傅金龙  市医保局规划和医药管理处处长 

阮伯金  市卫生健康委医政医管处处长

雷  鸣  市卫生健康委计财处处长

丁  玲  市财政局社保处处长

王  幸  市人力社保局事业单位管理处处长

陶顺安  市市场监管局药品流通监管处处长

朱文祥  市医保局医保中心主任

陈贤冬  市医保局医保中心信息科科长   

郭美媛　市医保局医保中心综合业务科科长

工作组下设办公室，王佳同志兼任办公室主任，办公室人员由上述成员组成。工作组人员因职务或工作岗位调整，由接替人员自动续补。

抄送： 抄送：省医疗保障局、省卫生健康委员会、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省市场监督管理局，市政府

365bet电脑网站_365365bet娱乐场_365淘房APP官网下载医疗保障局办公室 2019年8月19 日印发